Malattie infettive e del sistema immunitario

 a cura del Dott. Samorindo Peci phd

Approcci alle malattie immunitarie

L'approccio alla diagnosi delle malattie rare infettive e del sistema immunitario non è diverso da quello riservato alle altre malattie. L'anamnesi e un accurato esame obiettivo del paziente consentono di solito di individuare le caratteristiche salienti della malattia e la diagnosi differenziale deve essere posta sulla base di tali caratteristiche. Una particolare attenzione alla storia famigliare e "sociale" del paziente può fornire altri importanti indizi: dove è stato il paziente? Con quali animali domestici o selvatici, con quali uccelli e con quali sostanze chimiche o tossiche è entrato in contatto? Di quali farmaci prescritti dal medico o di quali droghe ha fatto uso? Qual è la sua storia sessuale e quali forme specifiche di comportamento sessuale ha adottato? A questo proposito, non si potrà mai sottolineare abbastanza l'importanza di un'anamnesi sessuale puntuale, dettagliata e soprattutto sensibile e priva di valutazioni morali, non solo per ricavare informazioni specifiche, ma anche perché offre l'opportunità di dimostrare al paziente la propria empatia e sensibilità e permette di essere degni della sua fiducia. Per esempio, al paziente non bisogna mai chiedere se è omosessuale, ma piuttosto se ha relazioni sessuali con membri dello stesso sesso, dell'altro sesso o di entrambi. La storia dei viaggi del paziente può suggerire malattie infettive endemiche e circoscritte a determinati Paesi e può inoltre indicare se il paziente ha visitato aree a rischio all'interno di quei Paesi. L'esplorazione di aree selvatiche pone chi viaggia di fronte a rischi ben diversi che non soggiornare in centri urbani dotati di tutte le moderne comodità. Un testo aggiornato di malattie tropicali e di medicina del turismo e uno recente di malattie rare (come questo, per esempio!) sono utili per arrivare a una diagnosi dopo essersi rinfrescati la memoria con le patologie meno probabili. Quali altre malattie devono essere poste in diagnosi differenziale con le malattie a cui stiamo pensando? Sono endemiche nei Paesi che il paziente ha visitato e pongono un rischio maggiore ai soggetti che esercitano un certo tipo di lavoro? Il paziente è impe¬gnato in quelle attività? Quali altre malattie sono diffuse in quell'area geografica? Ci sono forme di quella malattia che ricordano quella presentata dal soggetto? Va soprattutto sottolineato che se quella patologia è comune nel Paese che il paziente ha visitato deve essere considerata una malattia comune per quel paziente, anche se è da considerarsi rara nel Paese di origine. In possesso delle informazioni ottenute con l'anamnesi, è ora possibile prendere in considerazione gli esami di routine per le patologie più probabili. Il medico può quindi cominciare a prescrivere i test di laboratorio e le indagini radiologiche pertinenti o anche cominciare una terapia empirica per le patologie sospettate e per le quali il trattamento è sicuro e vantaggioso sulla base delle condizioni del paziente. Fortunatamente, alcune malattie rare, come la meningococcemia, sono ben conosciute anche dai profani, oltre che dai medici; si tratta di malattie letali se non trattate, ma che vengono rapidamente a guarigione se la diagnosi è posta precocemente. Malattie di questo tipo devono occupare i primi posti nell'elenco delle diagnosi differenziali per tutte le malattie a esordio acuto caratterizzate da febbre, eruzione cutanea petecchiale o purpurica.
Altre malattie "rare" sono le "nuove" malattie, scoperte o individuate grazie ai progressi delle metodiche di laboratorio, spesso in seguito all'appropriata applicazione di nuovi metodiche sierologiche, colturali o molecolari. Questo tipo di malattie è esemplificato dall'infezione da Helicobacter pylori (originariamente denominato Campylobacter pyloridis), un organismo che per decenni era stato osservato sulla mucosa gastrica, ma che non era mai stato messo in coltura, da parte di patologi, certi che tale organismo fosse morto, ucciso dagli acidi gastrici, pur se la sua morfologia appariva intatta. Nel 1982, con uso di mezzi appropriati e in altre condizioni sperimentali (atmosfera microaerofiìa e incubazione prolungata), ['H. pylori fu isolato per la prima volta da Barry Marshall, uno specializzando in gastroenterologia, Robin Warren, un anatomopatologo, e alcuni colleghi microbiologi, Helen Royce e Frank Kosaris, nella biopsia gastrica di un individuo affetto da gastrite.
È significativo il fatto che tali microrganismi sono stati individuati come la causa più comune non solo delle gastriti, ma anche dell'ulcera peptica e sembrano essere la causa anche della maggior parte dei carcinomi gastrici e di certi linfomi della mucosa gastrica che possono essere curati solo dopo l'istituzione di un'appropriata terapia antimicrobica per eradicazione di H. pylori. Di conseguenza una malattia che in passato era considerata non solo molto rara, ma persino inesistente, vale a dire l'ulcera duodenale da infezione batterica, si scoprì che era molto comune, nonostante l'iniziale scetticismo sulla validità, la rilevanza e l'importanza di questa scoperta scientifica! Incidentalmente, è del tutto verosimile che questo batterio non sarebbe mai stato scoperto se non fosse stato per i progressi nella terapia antimicrobica che hanno reso possibile impedire che gli agenti contaminanti dello stomaco coprissero i mezzi di coltura oscurando in tal modo la presenza dell'H. pylori. Un altro importante progresso che ha portato alla scoperta di nuove e rare malattie è stato lo sviluppo della polymerase chain reaction (PCR), che ha reso possibile dimostrare, con l'uso di tecniche e indagini altamente sofisticate, che la Mar¬ionetta henselae, un organismo strettamente imparentato con Rochalimaea quintana, causa della febbre quintana (o delle trincee) nella prima guerra mondiale, è causa non solo della angiomatosi bacillare e della peliosi epatica nei pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), ma anche della malattia da graffio di gatto nei bambini e nei giovani adulti sani. Recentemente, l'uso della PCR per caratterizzare il DNA dell'agente eziologico ha permesso di scoprire che la malattia di Whipple, una rara patologia a lungo ritenuta di origine batterica, è causata da un microrganismo di recente scoperta, a cui è stato dato il nome di Tropherema whipplei, anche se non è stato ancora coltivato: si tratta, senza dubbio, di una esaltante scoperta! Contestualmente alla prescrizione degli esami di laboratorio utili a porre la diagnosi di una malattia rara o inusuale, deve essere fatta una specifica richiesta per ottenere un "consulto mirato" dal microbiologo e dall'immunologo clinico del laboratorio stesso. Il primo motivo consiste nel fatto che questi specialisti possono a volte suggerire una o più diagnosi alternative da prendere in considerazione; la seconda e più importante ragione è che se questi specialisti sono informati su quali malattie siano state prese in considerazione possono contribuire a predisporre indagini di laboratorio colturali con appropriati tempi di incubazione e temperatura adatta. Con mezzi di coltura misti o con una coltura contaminata, in quanto ricavata da una parte del corpo normalmente non sterile, è meno facile lasciarsi sfuggire un organismo di cui già si sospetta.
Il personale di laboratorio può anche essere in grado di indicare i test sierologici più adatti per la diagnosi della malattia in questione. I test di laboratorio per diagnosticare le malattie infettive o rare dell'ultima generazione sono spesso disponibili solo sulla base di richieste specifiche fatte al laboratorio di riferimento. Il personale del laboratorio microbiologico spesso è meglio informato del medico clinico su come ottenere i test più adatti. Nella mag-gior parte dei casi, può essere necessario disporre di uno o più reperti bioptici per confermare la diagnosi. Al patologo devono essere fornite tutte le informazioni del caso così che possa collaborare strettamente alla soluzione del problema.
I pazienti che presentano eosinofilia spesso hanno malattie immunologiche o parassitarie. Le corrette modalità di raccolta e trasporto dei campioni di feci sono decisive per l'esattezza di molte diagnosi di questo tipo. Naturalmente, è superfluo dire che uno specialista esperto in malattie infettive può fornire un importante aiuto nella diagnosi e nel trattamento di questi pazienti.
La prima ragione per procurarsi l'autorevole contributo degli esperti sopra citati consiste nella possibilità che venga suggerita una o più ipotesi diagnostiche.
La terapia empirica è in genere uno strumento di scarsa efficacia per arrivare alla diagnosi di una infezione rara: anche se il paziente risponde al trattamento, infatti, potrebbe trattarsi di una malattia diversa da quella sospettata, ma che prevede una terapia simile. Inoltre, miglioramenti del tutto casuali in corso di terapia sono piuttosto comuni. Per esempio, un paziente con febbre di origine sconosciuta fu trattato empiricamente con terapia anti¬tubercolare, nel sospetto di tubercolosi retroperitoneale (terapia che non era irragionevole intraprendere in quel momento) con una risposta molto accentuata; più tardi venne dimostrato che il paziente era affetto da morbo di Hodgkin; studi effettuati in vita e post mortem sono sempre risultati negativi per Mycobacterium tuberculosis. Quindi gli atteggiamenti "istintivi" e una terapia "d'assalto" sono un approccio che va scoraggiato.