Cardiochirurgia mininvasiva

 Nel 1896 Stephen Paget affermava che il cuore rappresentava il limite imposto dalla natura alla tecnica chirurgica e che nessun nuovo metodo o nessuna nuova scoperta avrebbe potuto superare le intrinseche difficoltà rappresentate da una ferita al cuore (1).
Per ironia della sorte a Francoforte, il 9 settembre dello stesso anno, Ludwig Rehn salvò la vita ad un giovane giardiniere ventiduenne di nome Wilhelm Justus suturandogli il ventricolo destro, dando ufficialmente origine alla moderna chirurgia cardiaca (2).
Da allora sono stati compiuti enormi passi avanti, particolarmente durante la seconda metà del secolo scorso. Due fondamentali innovazioni hanno permesso di raggiungere questo traguardo: l’introduzione della circolazione extracorporea nei primi anni ‘50 e delle soluzioni cardioplegiche negli anni ’70.
 La circolazione extracorporea (CEC) è costituita da un circuito in materiale sintetico, biocompatibile, attraverso il quale una pompa meccanica (roller oppure centrifuga) preleva il sangue venoso in arrivo al cuore restituendolo all’organismo dopo averlo ossigenato e depurato dall’anidride carbonica. Con la CEC vengono completamente vicariate sia la funzione cardiaca che polmonare, da cui la definizione di bypass cardiopolmonare. Il sistema funziona in parallelo alla circolazione polmonare, modulando il riempimento delle camere cardiache. Il cuore, dopo essere stato svuotato completamente dal sangue circolante, si contrae ma non sviluppa pressione e può essere escluso dalla circolazione sistemica occludendo l’arteria aorta distalmente all’origine dalle arterie coronarie, impedendo al sangue di raggiungere il muscolo cardiaco.
 Le soluzioni cardioplegiche proteggono il cuore in questa fase detta d’arresto cardiaco ischemico, limitando i danni derivanti dalla temporanea mancanza d’ossigeno. L’elevata concentrazione di potassio che le caratterizza consente di sospendere l‘attività cardiaca con ragionevole sicurezza per circa 100 minuti. Oltre questo limite di tempo i danni al muscolo cardiaco sono estremamente gravi ed irreversibili.
 Il progresso tecnologico ha portato negli anni ad un costante perfezionamento di queste tecniche, rendendo la loro contemporanea applicazione, lo standard per gli interventi cardiochirurgici. La moderna cardiochirurgia è quindi caratterizzata da procedure estremamente complesse, durante le quali il sangue circola all’esterno dell’organismo mentre il cuore ed i polmoni vengono fermati e sostituiti da una pompa meccanica. Per quanto migliorata nel corso degli anni questa strategia operatoria è gravata da complicanze imprescindibili ed imprevedibili, correlate alla complessità della procedura e alla variabilità della risposta individuale. Considerando che la popolazione che necessita di interventi di cardiochirurgia diventa di anno in anno sempre più anziana e che i pazienti anziani hanno un maggior rischio operatorio correlato alla presenza di molteplici patologie associate (insufficienza renale, arteriopatia polidistrettuale, broncopneumopatia cronica-ostruttiva, accidenti cerebrovascolari, fragilità sistemica) si capisce come differenti tecniche operatorie, meno invasive e quindi meno pericolose per il paziente, siano assolutamente necessarie.
 In questo ambito sta da alcuni anni sviluppandosi la cardiochirurgia mini-invasiva. Il termine mini-invasiva dà la cifra di questa branca cardiochirurgica: minor invasività significa minor impatto sull’organismo, minor traumatismo, quindi minor incidenza di complicanze peri-operatorie. Una minore invasività può essere ottenuta in due modi: 1) non utilizzando la circolazione extracorporea 2) riducendo la dimensione dell’incisione chirurgica.

1) Interventi senza circolazione extracorporea
 La tipica applicazione sono gli interventi di bypass coronarico. Le arterie coronarie decorrono sulla superficie del miocardio e possono essere raggiunte mantenendo normale la funzione cardiaca. Al posto della CEC e dell’arresto cardiaco mediante infusione di soluzione cardioplegica vengono utilizzati specifici strumenti per stabilizzare la porzione di coronaria scelta per effettuare il bypass. Questa strategia operatoria, molto meno invasiva per il paziente perché previene tutte le possibili complicanze derivanti dalla (CEC) e dall’arresto cardiaco, ha come svantaggio d’essere tecnicamente più difficile da eseguire. E’ necessario un periodo di training specifico teorico/pratico prima d’approcciare la rivascolarizzazione miocardica a cuore battente senza circolazione extracorporea, al fine di poter acquisire le tecniche di posizionamento cardiaco e di stabilizzazione coronarica, entrambe da effettuare senza causare ripercussioni emodinamiche, ossia senza alterare il normale funzionamento del cuore.

2) Riduzione della dimensione dell’incisione chirurgica
 I mini accessi sono vantaggiosi per il paziente perché consentono di mantenere pressoché intatta la stabilità della gabbia toracica. Routinariamente l’incisione utilizzata per esporre il cuore è la sternotomia mediana: il taglio decorre per circa 20-25 cm dal giugulo sino all’apofisi ensiforme dello sterno e richiede la sezione mediana dell’osso sternale mediante sega oscillante. E’ una procedura cruenta che espone a possibili complicanze durante il processo di guarigione, soprattutto per i pazienti diabetici, obesi e per coloro che sono affetti da bronco-pneumopatia cronico-ostruttiva. L’osso sternale può non consolidarsi richiedendo un nuovo intervento chirurgico e allungando di molto il ricovero ospedaliero.
 Una possibile alternativa è l’utilizzo di un’incisione chirurgica definita mini-toracotomia: un taglio di 6 - 8 cm a livello di uno degli spazi intercostali, sul lato destro del torace per accedere alle valvole mitralica, tricuspide e aortica, sul lato sinistro per accedere alle arterie coronarie. Il taglio prevede esclusivamente l’incisione dei piani cutanei e muscolari tra due coste adiacenti, non è necessaria alcuna sezione ossea. Il processo di guarigione è quindi più veloce e le possibili complicanze praticamente nulle.
 Anche per questa tipologia operatoria è indispensabile un training specifico teorico/pratico. E’ infatti necessario acquisire dimestichezza con gli strumenti endoscopici, indispensabili in questo tipo di chirurgia per poter visionare le strutture anatomiche mediastiche, non visibili direttamente attraverso la piccola incisione praticata sul torace.

Al fine di consentire un’ adeguata diffusione delle metodiche relative alla cardiochirurgia mini-invasiva, presso CERIFOS è in corso di realizzazione un programma di divulgazione scientifica indirizzato a informare non solo gli operatori sanitari ma anche i comuni cittadini delle opportunità offerte da questa branca della moderna cardiochirurgia. Il programma prevede una serie di seminari monotematici relativi alla descrizione degli aspetti tecnici specifici e dei vantaggi clinici per i pazienti. Verranno inoltre organizzati “wet-lab” con modelli a bassa fedeltà per gli specialisti del settore che vorranno approfondire nel dettaglio le tecniche operatorie.

CARDIOCHIRURGIA MINI-INVASIVA - INDICAZIONI

Ambito chirurgico applicabile a:

1 - rivascolarizzazione miocardica: interventi effettuati in minitoracotomia sinistra, a cuore battente senza circolazione extracorporea, utilizzando esclusivamente condotti arteriosi (entrambe le arterie mammarie oppure le arterie radiali) e senza clampaggio dell’aorta ascendente al fine d’ottenere la miglior pervietà a distanza dei bypass coronarici e d’azzerare l’incidenza delle complicanze neurologiche post-operatorie. I pazienti sottoposti a questo intervento sono tipicamente gestiti come fast-track, con degenza estremamente ridotta sia in terapia intensiva che in reparto di degenza.

2 - chirurgia della valvola mitralica (sostitutiva - riparativa): interventi effettuati in minitoracotomia destra con tecnica video-toracoscopica, consentono l’approccio riparativo alla patologia degenerativa oppure sostitutivo alla patologia reumatica, garantendo un ottimo risultato estetico e un più veloce decorso postoperatorio

3 - chirurgia della valvola aortica (sostitutiva - riparativa): interventi effettuati in minitoracotomia destra oppure in ministernotomia, consentono l’ approccio riparativo sia in caso di valvulopatia aortica isolata che associata a patologia dell’aorta ascendente, oltre che la convenzionale chirurgia sostitutiva per la patologia reumatica o degenerativa dell’anziano

4 - chirurgia dell’aorta ascendente (sostitutiva): interventi effettuati in minitoracotomia destra oppure in ministernotomia per patologia non coinvolgente l’arco aortico

5 - chirurgia della fibrillazione atriale (isolata - associata a patologia valvolare): interventi effettuati in minitoracotomia destra con tecnica video-toracoscopica, consentono il trattamento della fibrillazione atriale isolata oppure associata a patologia valvolare mitralica

6 - CRT (back-up elettrofisiologo): interventi effettuati in minitoracotomia sinistra oppure in toracoscopia a seconda del device utilizzato, consentono il posizionamento di elettrodi a livello del ventricolo sinistro